診断書・文書料金一覧

診断書・文書料金一覧

文書名金額(1通)
(税込)
備考
院内診断書2,750円当院所定の様式となります。
院内診断書(英文)5,500円当院所定の様式となります。
院外診断書5,500円生命保険会社等所定の書類をご持参ください。
支払証明書550円1通で1年分(1月~12月)の支払金額、保険点数が証明できます。
※領収書の再発行が出来ないため、代わりに支払証明書を発行致します。
診療費明細書110円1通に保険診療1回分の内容が記載されます。
初回は領収書兼明細書として無料でお渡ししております。
自費内訳明細書550円1通に1年分(1月~12月)の自由診療や物品購入の内容が記載されます。
初回は領収書兼明細書として無料でお渡ししております。
診療報酬明細書(レセプト)110円無保険で診療を受けられた場合に限り、初回は無料で発行致します。
※保険を使用された場合は加入している保険者へ申請してください。
自賠責診断書5,500円
自賠責診療報酬明細書5,500円
与薬指示書(簡単)1,100円学校所定の書類をご持参ください。

カルテ開示料金

部位金額(税込)
カルテ開示手数料3,300円
診療録の複写白黒1ページ22円/
カラー1ページ55円
画像データの複写CD-R1枚につき1,100円
医師面談料30分まで5,500円
診療録要約書5,500円