診断書・文書料金一覧
文書名 | 金額(1通) (税込) | 備考 |
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院内診断書 | 2,750円 | 当院所定の様式となります。 |
院内診断書(英文) | 5,500円 | 当院所定の様式となります。 |
院外診断書 | 5,500円 | 生命保険会社等所定の書類をご持参ください。 |
支払証明書 | 550円 | 1通で1年分(1月~12月)の支払金額、保険点数が証明できます。 ※領収書の再発行が出来ないため、代わりに支払証明書を発行致します。 |
診療費明細書 | 110円 | 1通に保険診療1回分の内容が記載されます。 初回は領収書兼明細書として無料でお渡ししております。 |
自費内訳明細書 | 550円 | 1通に1年分(1月~12月)の自由診療や物品購入の内容が記載されます。 初回は領収書兼明細書として無料でお渡ししております。 |
診療報酬明細書(レセプト) | 110円 | 無保険で診療を受けられた場合に限り、初回は無料で発行致します。 ※保険を使用された場合は加入している保険者へ申請してください。 |
自賠責診断書 | 5,500円 | – |
自賠責診療報酬明細書 | 5,500円 | – |
与薬指示書(簡単) | 1,100円 | 学校所定の書類をご持参ください。 |
カルテ開示料金
部位 | 金額(税込) |
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カルテ開示手数料 | 3,300円 |
診療録の複写 | 白黒1ページ22円/ カラー1ページ55円 |
画像データの複写 | CD-R1枚につき1,100円 |
医師面談料 | 30分まで5,500円 |
診療録要約書 | 5,500円 |